Différences entre Emergency Room et Urgent Care

Pas évident pour un étranger de comprendre spontanément la différence entre ces deux termes, car au-delà de la nuance de langage, dans la plupart des pays, il n’y a pas de différence. Si j’ai besoin de soins urgents, je vais aux Urgences.

Aux USA, ce n’est pas si simple car les deux termes désignent des services médicaux différents dédiés à des actes différents, mais surtout avec des coûts très différents.

Une mauvaise décision peut donc avoir un coût important, affectant votre portefeuille ou votre santé.

 Urgent vs Soins d'urgence

Certaines pathologies sont considérées comme des urgences absolues : les crises cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux, la septicémie, l'anaphylaxie et les blessures par balle. Celles-ci doivent être évaluées et traitées au service des urgences (Emergency) intégrés aux grands hôpitaux. Si un patient se rend aux Urgences, il sera vu par un médecin urgentiste. Si ses symptômes ne font pas partie de ceux listés par L'American College of Emergency Physicians (ACEP), le médecin urgentiste pourra décider de le renvoyer vers un Urgent Care. Dans ce cas, même avec une bonne assurance, les frais à régler aux Urgences risquent de ne pas être couverts.  A l’inverse, si un patient se rend dans un centre d’Urgent Care pour une véritable urgence médicale, le personnel doit l'envoyer au service des urgences, souvent par ambulance, à un coût supplémentaire substantiel et une perte de temps qui peut être fatale.  

Centres de soins d'urgence

On pourrait entendre par «Urgent Care» que le terme «urgent» signifie qu'il s'agit d'un endroit où des conditions médicales graves peuvent être traitées d'une manière similaire, voire identique, à un service d'Urgences (Emergency). En fait ce n’est pas le cas et la définition diffère dans chaque État. Certains États considèrent les centres de soins d'urgence sont comme des cabinets médicaux améliorés. D'autres États les traitent comme des services d'Urgences autonomes, indépendants d’un service hospitalier. Les Urgent Care peuvent être composés de médecins ou uniquement d'infirmières praticiennes ou d'assistants médicaux, selon la législation de l'État.  Avec des réglementations aussi diverses, se rendre dans un centre de soins d'urgence pour une urgence médicale est un pari. A moins que vous ne soyez au courant de ce que le centre peut ou ne peut pas traiter.

Coût et couverture

Tout le concept des Urgent Care est né de l’augmentation des coûts de santé. Les gens vont souvent aux Urgences alors qu'ils pourraient consulter leur médecin privé pour un coût nettement inférieur. Les assureurs ont souhaité depuis longtemps limiter ces coûts inutiles. Ils peuvent le faire très facilement en limitant leur intervention au prix qui aurait dû être payé dans un Urgent Care et en laissant la différence « à la responsabilité » du patient.  Par exemple : Pour une fracture simple de l’avant-bras, si vous vous rendez dans un Emergency Care, la facture peut être de 2000$. Si l’assureur estime que dans un Urgent Care la facture aurait été de seulement 1000$, vous devrez payer les 1000$ de différence.   Le fait que l’Emergency Care fasse partie du réseau privilégié par votre assureur ne suffira pas à limiter ce risque.  Si un centre de soins d'urgence ne fait pas partie du réseau, mais qu'un service d'urgence l'est, cela pourrait vous coûter moins cher de vous rendre au centre de soins d’urgences. Cela dit, si la visite au centre de soins d’urgences n'est pas jugée nécessaire par votre assureur, vous pourriez risquer de payer la facture même si l'installation est dans le réseau.

Eviter le refus de remboursement

Pour mieux gérer les incidents de paiement et les refus d'assurance, certains services d'Urgences ont construit des Urgent Care au sein de leur service. Sur la base du diagnostic initial effectué par une infirmière de triage, vous serez redirigé vers le centre approprié pour votre traitement. De nombreuses compagnies d'assurance utiliseront l'admission à l'hôpital comme un test décisif pour déterminer si vous étiez vraiment assez malade pour avoir besoin de soins d'urgence. Si vous avez été admis à l'hôpital après la visite aux Urgences, votre assureur pourrait réduire ou annuler les frais de quote-part ou de franchise. D'un autre côté, si vous n'êtes pas admis, vous serez probablement obligé de payer l'intégralité de votre « responsabilité ». Cependant, de nombreux patients n'ont pas le choix. Leur médecin peut ne pas être disponible pour une visite le jour même et de nombreux centres de soins d'urgence ne sont pas ouverts 24 heures sur 24. Même si vous avisez votre compagnie d'assurance que vous n’aviez pas d'autre choix que de vous rendre aux urgences, elle ignorera souvent votre démarche jusqu'à ce qu'une plainte plus formelle soit déposée. Cela peut paraître hallucinant pour un français, mail faut comprendre que l’on parle ici rapidement de montants de 3 ou 4000 $.

Les Emergency Rooms indépendants

Le service d’Urgences indépendant est une invention relativement nouvelle qui s’étend dans tout le pays. Actuellement, environ 35 États autorisent ces services d’Urgences indépendants à exercer. Certains ne sont pas des services d'Urgences en soi, car ils sont indépendants et non associés à un hôpital. Dans certains États, les médecins sont autorisés à posséder et à exploiter des installations d'Urgences. Les centres d'Urgences indépendants peuvent ressembler à un Urgent Care. Ils opèrent souvent dans les mêmes endroits. Ils ne seront pas adjacents à un hôpital - du moins pas dans le même bâtiment - et ils peuvent ou non avoir une entrée pour les ambulances. La plupart de ces installations proposent une gamme complète de services, y compris un service d'ambulance payant pour vous évacuer vers l'hôpital si nécessaire. Bien qu’utiles pour ceux qui n'ont pas d'hôpital à proximité, les salles d'urgence indépendantes peuvent être inappropriées pour les personnes ayant des pathologies mortelles, telles qu’une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral, qui peuvent être traitées plus rapidement dans un hôpital.

Un mot du conseiller en assurances santé expatrié

Une facture de visite aux Urgences dépassera presque toujours 1000 $, même si vous avez uniquement besoin d’une aspirine. Un passage au centre de soins d'urgence ou au cabinet d'un médecin, par contre, vous coûtera probablement deux ou trois cents dollars pour exactement les mêmes soins.

Si vous êtes couvert par un contrat local, l’assureur appliquera strictement les règles qu’il fixe dans ces contrats. La notion d’Urgences y est clairement définie et cette définition est quasi réduite aux urgences vitales ou aux pertes de membres. S’il estime que vous n’étiez pas au bon endroit, il ne paiera que la part qu’il estime devoir et vous laissera entre 50% et 70% à votre charge. 

Pour appliquer ces pénalités il pourra se baser sur le dossier médical complet que le service des Urgences lui enverra en même temps que la facture. Si vous êtes couvert par un contrat santé expatrié qui peut fonctionner dans le monde entier, ces notions sont généralement moins ciblées sur le fonctionnement de la médecine américaine et vous serez remboursé sans qu’il vous applique de pénalité particulière.