Qu'est-ce qu'un acte technique médical ?

Dans les tableaux de garanties des assureurs que vous m'avez transmis, je vois souvent une ligne qui concerne les actes techniques médicaux en médecine courante. De quoi s'agit t'il?

Qu’est-ce qu’un acte technique médical ?

L’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM) a mis en place en 2005 la CCAM ou Classification Commune des Actes Médicaux. Cette nomenclature répertorie et classe tous les actes techniques médicaux, à visée de diagnostic ou thérapeutique, qui sont réalisés par les médecins spécialistes, généralistes, sage-femmes ou chirurgiens-dentistes, du secteur libéral ou du milieu hospitalier.

La CCAM couvre 39 spécialités, dont la radiologie, la cardiologie, l’anesthésie, et l’ophtalmologie, et comprend environ 11 000 actes techniques. Exemples courants : radiologie, échographie, frottis, coloscopie, actes chirurgicaux (méniscectomie, prothèse de hanche), anesthésie, etc.

Chaque acte est codifié par un code alphanumérique spécifique décrivant l’organe, l’action médicale, et la technique utilisée. La CCAM distingue :

Actes isolés : simples, réalisables de manière autonome.
Procédures : plusieurs actes combinés lors d’une intervention.

Elle recense également les « gestes complémentaires » qui ne sont pas réalisables de façon indépendante et sont des gestes facultatifs qui accompagnent un acte principal ou une procédure.

Des « modificateurs » (U, P, F) permettent de majorer les tarifs dans des situations particulières (urgence de nuit, jour férié).

Pour consulter le répertoire : https://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/outils/actes-frequents/index.php. La CCAM évolue et est mise à jour au fil du temps.

Les tarifs des actes techniques médicaux dépendent de plusieurs critères :

Type de travail médical
Durée de l’acte médical
Stress du praticien
Compétences techniques nécessaires
Charges et coûts associés

La classification des actes médicaux permet de connaitre leur tarif de base et de suivre l’évolution tarifaire dans le temps ; Ce qui aide par ailleurs à déterminer le seuil d’exonération du ticket modérateur, ainsi que la participation forfaitaire des patients pour les actes dits « onéreux ».

Comment sont remboursés les actes techniques médicaux ?

La CPAM ne couvre pas les actes médicaux à 100%. Le montant réel de remboursement CPAM est défini par la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRss) qui est le tarif fixé dans la nomenclature CCAM, et par le Taux de Remboursement de la Sécurité Sociale (TRss). Le reste à charge entre le remboursement CPAM et le tarif pratiqué est le ticket modérateur. Les actes médicaux sont identifiés via les codes CCAM sur les feuilles CERFA des praticiens.

Par exemple : pour un retrait simple d’un petit grain de beauté, le tarif CCAM est fixé à 54.11€ (BRss) et le taux de remboursement dermatologie est de 70%. La CPAM rembourse donc cet acte à hauteur de 37.87€ (calcul : 54.11€ x 70%).

Les mutuelles françaises vont compléter le remboursement CPAM, et couvrir le ticket modérateur en totalité ou partie, selon le % de remboursement prévu dans leurs garanties. Le taux de remboursement des mutuelles s’applique lui aussi sur la BRss. Suivant les dépassements d’honoraires pratiqués par les praticiens, un remboursement 100% BRss voir 200% BRss sera nécessaire.

Par exemple : si le praticien facture 110€ l’exérèse du grain de beauté, et que la mutuelle rembourse 100% BRss, le remboursement de la mutuelle sera de 54.11€ (calcul : 54.11 x 11%), qui viendront s’ajouter aux 37.87€ de remboursement CPAM. Il restera 18.02€ à charge (calcul : 110€ - (37.87€ + 54.11€)). Les actes médicaux sont identifiés via les codes CCAM.

Avec une assurance expatrié, le remboursement des actes médicaux sera simplifié. En effet, les garanties prévoient un % de remboursement de 80% à 100%, calculé en fonction du montant réel de la facture. Cette garantie apparaît sous la dénomination « actes techniques médicaux hors établissement hospitalier », ou elle peut être intégrée à la garantie « Analyses, actes d’imagerie et autres actes techniques médicaux », comme les codes CCAM sont propres à la France.

Par exemple : en reprenant le retrait de grain de beauté à 110€, l’assurance santé expatrié remboursera 88€ si la garantie est de 80%, ou 110€ si la garantie est de 100%.

De ce fait, pour les actes médicaux réalises à l’étranger, il est très important que le praticien détaille sa facture, et qu’il fasse apparaître distinctement le tarif consultation et le tarif de chaque acte médical pratiqué. Lors d’un passage aux urgences par exemple, l’organisation de la facture est primordiale, au risque de se faire rembourser sur la base d’une consultation simple. Le gestionnaire doit pouvoir identifier l’acte médical pour pouvoir le rembourser.