Bon nombre de spécialistes ne sont pas conventionnés secteur 1, ce qui signifie qu’ils appliquent des tarifs libres qui ne sont pas fixés par l’Assurance Maladie. Cette pratique entraîne des dépassements d’honoraires conséquents qui impactent de nombreux patients notamment lors de consultations de spécialistes. Pour faire face à cette problématique, les mutuelles santé proposent des assurances qui couvrent ces dépassements d’honoraires.
Pour pouvoir obtenir un remboursement du reste à charge lors de consultations médicales, vous devez souscrire à une mutuelle santé qui couvre les dépassements d’honoraires.
En général, une mutuelle santé couvrira les 30% restants de la facture d’une consultation médicale.
Par ailleurs, certaines mutuelles prennent en charge les dépassements d’honoraires, et ce, même pour les médecines spécialisées selon un taux prédéfini.
Formule : Santé Prévoyance
Tarif : 45€ / mois
Taux de remboursement : 200% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale
Exemple de remboursement :
Tarif de consultation d’un gynécologue : 50€
Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) : 23€
Remboursement de la mutuelle MGEN : 200% de la BRSS donc 23€ x 2 = 46€
Total remboursé : 23€ par la Sécurité Sociale + 46€ par la mutuelle (couverture en cas de dépassement d’honoraires)
Formule : Harmonie santé
Tarif : 50€ / mois
Taux de remboursement : 150% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale
Exemple de remboursement :
Tarif de consultation d’un pédiatre : 60€
Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) : 23€
Remboursement de la mutuelle MGEN : 150% de la BRSS donc 23€ x 1.5 = 34.5€
Total remboursé : 23€ par la Sécurité Sociale + 34.5€ par la mutuelle
Reste à charge : 2.5€
Formule : Malakoff Santé
Tarif : 60€ / mois
Taux de remboursement : 150% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale
Exemple de remboursement :
Tarif de consultation d’un chirurgien : 150€
Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) : 23€
Remboursement de la mutuelle MGEN : 150% de la BRSS donc 23€ x 1.5 = 34.5€
Total remboursé : 23€ par la Sécurité Sociale + 34.5€ par la mutuelle
Reste à charge : 92.5€
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pour couvrir les dépassements d'honoraires !
La Sécurité Sociale fixe ce qu’on appelle un tarif conventionné. Il s’agit du tarif remboursé par l’Assurance Maladie lorsqu’un médecin est conventionné secteur 1.
Par exemple,
Une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 est de 30 euros, l’Assurance Maladie rembourse 70% du montant conventionné auquel on soustrait les 2€ de participation forfaitaire. L’Assurance Maladie rembourse donc 19 euros.
Dans le cas où un spécialiste pratiquerait sous la convention de secteur 2, vous serez remboursé de la même façon qu’en secteur 1, même si le tarif de votre consultation dépasse celui fixé par la Sécurité Sociale.
Par exemple, si une consultation chez un neurologue est facturée 50 euros, la Sécurité Sociale vous remboursera 70% du montant conventionné. Autrement dit, vous percevrez un remboursement de 19 euros, avec un reste à charge de 31 euros.
Si votre médecin est conventionné secteur 3, cela signifie qu’il pratique ses tarifs librement. Étant donné que l’Assurance Maladie rembourse les consultations sur base d’un tarif d’autorité, vous ne serez remboursé que de 0.61€, quel que soit le montant facturé par le médecin généraliste. Pour un médecin spécialiste, vous recevrez un remboursement de 1.22€.
Bon à savoir : Les médecins de secteur 1 n’ont pas l’autorisation de pratiquer en dépassement d’honoraires sauf dans certains cas : consultation à domicile ou en dehors des horaires de journée.
Les dépassements d’honoraires concernent majoritairement les médecines de spécialité, mais aussi les médecins qui pratiquent des tarifs de secteur 2 et 3 :
La spécificité du domaine, sa complexité ainsi que le matériel utilisé par le spécialiste explique les dépassements d’honoraires appliqués. Le cadre influe également sur le tarif de la consultation : privé ou public.
+33 531618450
